Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги по приему документов, служащих основаниями для исчисления и уплаты (перечисления) страховых взносов, а также документов, подтверждающих правильность исчисления и своевременность уплаты (перечисления) страховых взносов

Приложение

к Административному регламенту

Фонда социального страхования

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по приему документов,

служащих основаниями для исчисления

и уплаты (перечисления) страховых

взносов, а также документов,

подтверждающих правильность

исчисления и своевременность уплаты

(перечисления) страховых взносов,

утвержденному приказом

Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 22 мая 2019 г. N 265

См. данную форму в MS-Word.

Руководителю _______________________

____________________________________

(должность руководителя (заместителя

руководителя) органа контроля

за уплатой страховых взносов,

Ф.И.О.)

Заявление

о предоставлении государственной услуги по приему

документов, служащих основаниями для исчисления и уплаты

(перечисления) страховых взносов, а также документов,

подтверждающих правильность исчисления и своевременность

уплаты (перечисления) страховых взносов

Страхователь __________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного

подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой

страховых взносов ________________________

код подчиненности ________________________

ИНН ________________________

КПП ________________________

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица ________________________

просит принять документы, служащие основанием для исчисления и уплаты

страховых взносов на _____ листах

__________________________ __________ _____________ ____________________

должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

организации

Место печати (при наличии) страхователя

Законный или уполномоченный

представитель страхователя ___________ ____________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

страхователя ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя

страхователя ______________________________________________________________