Приложение N 1. Заявление о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (Форма)

Руководителю

_____________________________________

_____________________________________

(наименование территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации (далее - Фонд)

Заявление

о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний

работников и санаторно-курортного лечения работников,

занятых на работах с вредными и (или) опасными

производственными факторами

Сведения о страхователе:

___________________________________________________________________________

(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии)

страхователя - физического лица)

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в

территориальном органе Фонда:

ИНН

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных

мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных

заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых

на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами,

утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. N 580н (далее

- Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по

сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний

работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с

вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - финансовое

обеспечение предупредительных мер), согласно представленному плану

финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и

санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и

(или) опасными производственными факторами (далее - план финансового

обеспечения предупредительных мер).

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое

обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов,

ежеквартально представлять в ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда)

отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность

произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств,

направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом

расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в

связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным

заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного

оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20__ году;

2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда

работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки

условий труда, и (или) копия (выписка из) коллективного договора

(соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом

работников);

3) другие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом

обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное

отметить):

_______________ _______________ _____________________________________

должность подпись Фамилия Имя Отчество (при наличии)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.

Заявление принял ______________________ _________ _______________________

Фамилия Имя Отчество подпись дата приема заявления

(при наличии)

Штамп территориального

органа Фонда