Корешок к справке об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации

КОРЕШОК

К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _______

Ф.И.О. налогоплательщика _________________________________________

ИНН налогоплательщика ____________________________________________

Ф.И.О. пациента __________________, код услуги ___________________

N карты амбулаторного, стационарного больного ____________________

Стоимость медицинских услуг ______________________________________

Дата оплаты "__" _____________________ 20__ г. Дата выдачи справки

"__" __________________ 20__ г.

Подпись лица, выдавшего справку _______ Подпись получателя _______

----------------------------------------------------------------

Линия отрыва

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

____________________________

наименование и адрес

____________________________

учреждения, выдавшего

____________________________

справку, ИНН N, лицензия N,

____________________________

дата выдачи лицензии, срок

____________________________

ее действия, кем выдана

____________________________

лицензия