Приложение Г4. Протокол консилиума для назначения лекарственных препаратов при состояниях, угрожающих жизни, при наличии расхождения с инструкцией по применению, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, клиническими протоколами и клиническими рекомендациями

Приложение Г4

Протокол консилиума для назначения лекарственных препаратов

при состояниях, угрожающих жизни, при наличии расхождения

с инструкцией по применению, в соответствии со стандартами

оказания медицинской помощи, клиническими протоколами

и клиническими рекомендациями

КОНСИЛИУМ

Дата создания эпикриза: ___________ время ______

Пациентка: ФИО ___________________________ дата, год рождения _____________ возраст _____ лет

Номер медицинской карты: ______

Профессия: ___________________________________

Адрес: _______________________________________

Находилась на лечении: с __________ по: _____________

Диагноз

Шифр МКБ-10: _____________

Цель проведения консилиума:

Решение вопроса о назначении стационарному больному лекарственных средств, зарегистрированных в Российской Федерации и разрешенных к медицинскому применению, включенных в Территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, по жизненным показаниям, при наличии расхождения инструкцией по применению, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, клиническими протоколами и клиническими рекомендациями.

Лекарственный препарат, доза, кратность, способ введения:

Обоснование назначения:

Протокол ВК N _____ от "__" __________ 20__ г.

Решение консилиума:

Назначить (наименование препарата, доза, кратность, способ введения):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

включенного в Территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, по жизненным показаниям, при наличии расхождения с инструкцией по применению.

Представитель администрации МО _________________/ФИО

Клинический фармаколог _________________________/ФИО

Заведующий отделением/Ответственный дежурный врач ______________/