3.3.3. Эндовазальная термическая облитерация (аблация)

Методы термической облитерации вен основаны на эндовазальном тепловом повреждении венозной стенки, приводящем к окклюзивному фиброзу и трансформации вены в соединительно-тканный тяж, т.е. исчезновению вены, как морфологической и функционирующей структуры [161].

- Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация рекомендуются для устранения стволового рефлюкса по БПВ, МПВ, вене Джиакомини, передней добавочной подкожной вене, перфорантным венам.

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Выполненные метаанализы демонстрируют, что методы термооблитерации не уступают традиционному хирургическому вмешательству по частоте возникновения клинического рецидива заболевания в раннем и отдаленном периоде (срок наблюдения до 5 лет), однако характеризуются меньшим риском развития неоангиогенеза, технических неудач, меньшим уровнем послеоперационной боли и более коротким периодом реабилитации [9 - 11, 81, 162].

- Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация рекомендуются для устранения рефлюкса по интрафасциальным фрагментам поверхностных вен при рецидиве варикозной болезни [163 - 165].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 1).

- При выборе между ЭВЛО и РЧО не рекомендуется какой-либо метод термооблитерации как предпочтительный.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. При сравнении с ЭВЛО и РЧО оба метода демонстрируют эквивалентную эффективность по частоте достижения стойкой окклюзии БПВ, однако, ЭВЛО характеризуется повышенным уровнем послеоперационных болей и большей выраженностью внутрикожных кровоизлияний [130, 166 - 172]. Следует учитывать, что актуальная доказательная база включает результаты ранних клинических исследований с применением коротковолнового лазерного излучения, торцевых световодов, первой генерации катетеров для РЧО ("VNUS Closure PLUS") и не может быть в полной степени экстраполирована на современные методы эндовазальной термической облитерации (длинноволновое лазерное излучение, радиальный или двукольцевой световод, катетер ClosureFast).

- Не рекомендуется термооблитерацию БПВ дополнять выполнением кроссэктомии.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: было показано, что выполнение кроссэктомии совместно с ЭВЛО ствола БПВ не снижает риск рецидива варикозной болезни в отдаленном периоде (срок наблюдения - до 6 лет) [173].

- Не рекомендуется проведение термооблитерации сегментов вен со свежими тромботическими массами в просвете.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 2).

- Не рекомендуется проведение термооблитерации при подтвержденной обструкции глубоких вен в случае, если подкожная вена выполняет функцию коллатерального пути оттока [174, 175].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 1).

- Не рекомендуется пункция в зоне острого воспалительного процесса кожи и мягких тканей [174, 175].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 1).

- Не рекомендуется (относительные противопоказания) применять ЭВЛО у иммобилизованных и ограниченно подвижных пациентов, при беременности, при наличии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс менее 0,5 и/или систолическое давление на берцовых артериях менее 60 мм рт. ст.), при повышенном индивидуальном риске ВТЭО (венозный тромбоз и легочная эмболия в анамнезе, при наличии неконтролируемого отека конечности, затрудняющего ультразвуковую визуализацию вен, при наличии декомпенсированной соматической патологии [137].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. В подобных ситуациях применение методов термооблитерации возможно, если проведена оценка баланса индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая индивидуальная польза значительно превышает индивидуальный риск.

- У пациентов длительно принимающих оральные антикоагулянты выполнение ЭВЛО рекомендуется без прерывания терапии.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: проведенные исследования показали высокую эффективность и безопасность проведения ЭВЛО на фоне приема антагонистов витамина K с достижением терапевтических значений МНО [176, 177].

- В случае применения проводниковой анестезии или наркоза рекомендуется создать "футляр" вокруг ствола БПВ или МПВ с помощью физиологического раствора (аналогично тумесцентной анестезии) [137].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 1).

- При выполнении термооблитерации рекомендуется осуществлять ультразвуковой контроль на всех этапах операции [137].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 1).

- Для термооблитерации МПВ пункцию вены рекомендуется выполнять в средней трети голени и выше [137].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: пункция МПВ в области латеральной лодыжки ассоциируется с более частым возникновением парестезий по сравнению с пункцией в области средней трети голени. При этом влияния места пункции на частоту достижения стойкой окклюзии целевой вены выявлено не было [178].

Побочные эффекты и осложнения, ассоциированные с применением методов термооблитерации

К общим побочным эффектам применения методов термооблитерации относятся: боли, внутрикожные кровоизлияния, гематомы, неврологические нарушения, инфекционные осложнения, ВТЭО. Неврологические нарушения (парестезии, гипер-, гипоестезии, анестезия) возникают в результате термического повреждения кожных ветвей n.suralis или n.saphenus. Тяжелый и длительный неврологический дефицит встречается крайне редко. Крайне редкие осложнения, требующие лечения в зависимости от особенностей конкретного случая: инфекционные осложнения, фрагментация эндовенозного устройства (части световода) [179], острое нарушение мозгового кровообращения (описание единичного случая у пациента с подтвержденным дефектом межпредсердной перегородки) [180], формирование артериовенозной фистулы [181 - 186]. Ожоги кожи и подкожной клетчатки являются эксклюзивным осложнением ЭВЛО, связанным с недостатком или отсутствием изолирующего "футляра" из физиологического раствора или анестетика.

- Для купирования болей в послеоперационном периоде рекомендуется назначение НПВС per os.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Болевой синдром после ЭВЛО обычно характеризуется низкой или умеренной интенсивностью.

- Рекомендуется применение НПВС и эластической компрессии при воспалении подкожных вен после ЭВЛО или РЧО.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется при выявлении ВТЭО проведение лечения в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению ВТЭО 2015 г. [160].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).

- При термически индуцированном тромбозе I и II типа рекомендуется динамическое наблюдение и применение дезагрегантов [147, 187].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Термически индуцированный тромбоз бедренной или подколенной вены является наиболее характерным вариантом ВТЭО после термооблитерации, который, однако, очень редко приводит к развитию легочной эмболии (до 0,03% без описанных фатальных исходов) и полностью рассасывается в течение 4 недель [147, 187, 188]. Термически индуцированный тромбоз принято делить на 4 типа: I тип - тромботическая окклюзия, достигающая устья БПВ или МПВ, II тип - распространение тромба на глубокую вену с закрытием не более 50% ее просвета, III тип - распространение тромба на глубокую вену с закрытием более 50% ее просвета, IV тип - распространение тромба на глубокую вену с полным закрытием ее просвета. В настоящее время нет убедительно доказанных факторов риска развития термоиндуцированных тромбозов [148, 189]. В качестве дезагрегантов при лечении термоиндуцированного тромбоза в опубликованных исследованиях применялась ацетилсалициловая кислота [187, 188].

- При термически индуцированном тромбозе III и IV типа рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии [187].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 2).