Приложение N 4. Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений) (форма)

┌──────────────────────────────────────┐

│Код формы по ОКУД │

│Код учреждения по ОКПО │

└──────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────┬──────────────────┬────────────────────────────┐

│Министерство здравоохранения│ │Медицинская документация │

│ Российской Федерации │ │Форма N .../у-... утверждена│

├────────────────────────────┼──────────────────┤Минздравом России N │

│ Наименование учреждения │ │от │

└────────────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────────┘

ЖУРНАЛ

УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ)

Начат "__" ________ 20__ г. Окончен "__" _________ 20__ г.

┌───┬────────┬───┬─────┬───────┬───────┬────────┬───────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────────┐

│ N │Фамилия,│Пол│Воз- │Работо-│Отрасль│Наимено-│Профес-│Входящий │Регистра-│Входящий │Регистра-│Входящий │Регистра- │ Диагнозы │

│п/п│ имя, │ │раст │датель │произ- │вание │сия, │номер из- │ционный │номер из-│ционный │номер из-│ционный ├──────┬──────┤

│ │отчество│ │(пол-│ │водства│объекта │долж- │вещения об │номер и │вещения │номер и │вещения │номер и │Основ-│Сопут-│

│ │ │ │ных │ │ │(цех, │ность │установле- │дата из- │об уста- │дата из- │об изме- │дата из- │ной │ствую-│

│ │ │ │лет) │ │ │отделе- │ │нии пред- │вещения │новлении │вещения │нении, │вещения │ │щие │

│ │ │ │ │ │ │ние, │ │варитель- │об уста- │заключи- │об уста- │уточнении│об изме- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │участок)│ │ного диаг- │новлении │тельного │новлении │или отме-│нении, │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ноза остро-│предвари-│диагноза │заключи- │не диаг- │уточнении │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │го или │тельного │и дата │тельного │ноза и │или отмене│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │хроничес- │диагноза │его полу-│диагноза │дата его │диагноза │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │кого проф- │ЛПУ │чения │ЛПУ │получения│ЛПУ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │заболева- │ │ЦГСЭН │ │ЦГСЭН │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ния (отрав-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ления) и │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │дата его │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │получения │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ЦГСЭН │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼───┼─────┼───────┼───────┼────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

└───┴────────┴───┴─────┴───────┴───────┴────────┴───────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────┴──────┘

┌───────┬───────┬───────┬─────────┬────────┬───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬────┐

│Номер │Исходя-│Дата │Исходящий│Вид и │Наиме- │ Исходы заболевания │Трудоуст- │При-│

│и дата │щий но-│утверж-│номер и │форма │нование├─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤ройство │ме- │

│утверж-│мер и │дения │дата от- │проф- │учреж- │ Ближайшие исходы │ Отдаленные исходы │(переведен │ча- │

│дения │дата │акта о │правления│заболе- │дения, ├───────┬────────────┬─────────┬──────────┼───────────┬──────────┬────────┬────────┬──────┤на другую │ние │

│сан.- │отправ-│случае │акта о │вания │устано-│без │с временной │Временный│Смерть в │Трудоспо- │Стойкая │Инвалид-│Диагноз │Смерть│работу, │ │

│гиг. │ления │профза-│случае │или от- │вившего│утраты │утратой тру-│перевод │течение │собен в │утрата │ность │заболе- │ │оставлен │ │

│харак- │сан.- │болева-│профзабо-│равле- │оконча-│трудо- │доспособнос-│на другую│первых │своей про- │трудоспо- │(группа)│вания │ │на прежней,│ │

│терис- │гиг. │ния │левания │ния │тельный│способ-│ти (амбула- │работу │2-х суток │фессии, │собности │ │отдален-│ │не требу- │ │

│тики │харак- │ │ │(острое,│диагноз│ности │торное лече-│ │после │должности │в своей │ │ного │ │ется, │ │

│ │терис- │ │ │хрони- │ │ │ние, госпи- │ │происшест-│ │профессии,│ │послед- │ │другое) │ │

│ │тики │ │ │ческое) │ │ │тализация) │ │вия │ │должности │ │ствия │ │ │ │

├───────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼───────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────┤

│ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │ 27 │ 28 │ 29 │ 30 │ 31 │ 32 │ 33 │

└───────┴───────┴───────┴─────────┴────────┴───────┴───────┴────────────┴─────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴──────┴───────────┴────┘