Послеоперационный период и возможные осложнения

Применение длительного искусственного кровообращения и остановки циркуляции потенциально опасно из-за риска развития органной дисфункции. Среди таких осложнений наиболее значимы поражения головного мозга. Чаще наблюдаются обратимые изменения ЦНС, проявляющиеся хорея-подобными нарушениями. Грубые необратимые нарушения мозгового кровообращения при соблюдении всех условий проведения операции ТЭЭ наблюдаются крайне редко. Восстановление больных после операции легочной ТЭЭ требует длительного времени. Считается, что максимальный эффект операции достигается к 3 - 6 месяцу послеоперационного периода. В течение 1 - 2 недель после операции отмечается реперфузионное повреждение разной степени выраженности.

- В первые сутки послеоперационного периода рекомендуется проведение детального гемодинамического мониторинга [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Ранний послеоперационный период характеризуется повышенным ЛСС [20]. После снижения ЛСС возникает резкое снижение пред- и постнагрузки ПЖ, которое при недостаточной волюмической поддержке может привести к скрытому синдрому малого выброса. Снижение ЛСС через 10 - 12 ч после операции ниже 300 дин/см/с^-5 обычно свидетельствует о хорошем прогнозе и возможности экстубации пациента. При сохранении признаков повышенного ЛСС более 400 - 500 дин/см/с^-5 может потребоваться более длительный восстановительный период.

- Через 2 - 4 часа после прекращения поступления геморрагического отделяемого по дренажам рекомендуется начать терапию антикоагулянтами, обычно нефракционированным гепарином или другим доступным антикоагулянтом [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется применять высокие дозы гепарина под контролем АЧТВ и уровня активированного фактора X у больных с антифосфолипидным синдромом [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется всем больным ХТЭЛГ в течение недели после ТЭЭ проводить рентгенографию легких 1 - 2 раза в сутки [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Через несколько суток происходит адаптация легочного капиллярного русла к новым условиям и риск реперфузионного повреждения уменьшается. Появление инфильтративных теней на рентгенограмме должно насторожить врачей из-за высокого риска развития труднообратимых изменений легочной ткани. Крайняя степень выраженности реперфузионного повреждения сопровождается тяжелой гипоксемией, резидуальной ЛГ, снижением СВ. Тяжесть гипоксемии часто не соответствует рентгенологической картине.

- Для лечения реперфузинного отека легких рекомендуется максимальное снижение ДЛА за счет применения глубокого седативного воздействия, вентиляции с положительным повышенным давлением в конце выдоха, назначения селективных легочных вазодилататоров - ингаляционного илопроста или NO [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- В случаях, когда стабилизация состояния медикаментозными и иными способами не возможна, для стабилизации сердечного выброса и улучшения показателей оксигенации после операции ТЭЭ рекомендуется экстракорпоральная поддержка в виде экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) по веновенозному или веноартериальному типу [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: ЭКМО, как поддерживающая терапия у больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями, является стандартом лечения больных в высокоспециализированных центрах по проведению ТЭЭ [20]. Вено-венозная ЭКМО более физиологична, но снижение ДЛА может быть незначительным, и могут сохраняться условия для реперфузионного отека. Вено-артериальная ЭКМО может полностью разгрузить ПЖ и малый круг кровообращения.

- Для остановки кровотечения в легочную ткань после операции ТЭЭ рекомендуется эндобронхиальная окклюзия, прямое лигирование сосуда, резекция соответствующих сегментов легкого и разгрузка легочного русла при помощи веноартериального ЭКМО [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Кровотечение в легочную ткань относится к наиболее опасным осложнениям операции и обычно возникает во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Основной причиной является локальная перфорация ЛА вследствие чрезмерного углубления плоскости ТЭЭ или диффузное пропотевание крови через истонченную стенку сосуда в условиях сохраняющегося повышенного ДЛА.

- Лечение правожелудочковой сердечной недостаточности у больных после операции ТЭЭ рекомендуется проводить согласно соответствующим Клиническим рекомендациям [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Послеоперационный период может осложниться развитием правожелудочковой недостаточности. Необходим строгий контроль не только показателей давления в полостях сердца, но и СВ. В случаях правожелудочковой недостаточности отмечается снижение СВ, снижение насыщения смешанной венозной крови кислородом, может быть повышено ЛСС и снижено давление наполнения левого желудочка (давление в левом предсердии), признаки гипоперфузии и полиорганной недостаточности.

- Для лечения правожелудочковой сердечной недостаточности у больных после операции ТЭЭ рекомендуется назначение ингаляционного оксида азота в связи с наибольшей эффективностью [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- При развитии тромбоза легочных артерий в случае недостаточной эффективности антикоагулянтов рекомендуется оперативное удаление тромбов [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Диагноз может быть поставлен почти исключительно только после проведения КТ-ангиопульмонографии.

- При развитии тромбоза легочных артерий тромболитическая терапия рекомендуется не ранее 10 - 14 суток после операции из-за риска кровотечения [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- После перевода больного в палату рекомендуется тщательно контролировать состояние больного, артериальное и центральное венозное давление, ритм сердца, диурез, оксигенация крови [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Расширение двигательного режима возможно только постепенно под врачебным контролем, если нет признаков недостаточности кровообращения и тяжелой гипоксемии. Подсчеты водного баланса должны сочетаться с взвешиванием пациента. Оптимально достижение нормальных цифр артериального давления и ритма сердца - не менее 75 и не более 110 уд/мин. Физические нагрузки рекомендуется увеличивать постепенно.

- После нормализации пищевого режима рекомендуется назначение варфарина** с достижением целевого МНО 2,5 - 3,5 пожизненно.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C) [20].