Приложение № 1
к приказу Министерства строительства
и жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации
от 19 марта 2019 г. № 169/пр
ФОРМА
№		«		»		20		г.	
Уведомление о выявлении самовольной постройки

(исполнительный орган государственной власти, должностное лицо,
государственное учреждение или орган местного самоуправления,
указанные в части 2 статьи 55.32 Градостроительного кодекса Российской Федерации (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2005, № 1, ст. 16; 2018, № 32, ст. 5133, ст. 5135)

(почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи)
уведомляет  

	,
(орган местного самоуправления поселения, городского округа по месту нахождения самовольной постройки или в случае, если самовольная постройка расположена на межселенной территории, орган местного самоуправления муниципального района)
что по результатам проведенной  	проверки
(дата проведения проверки)
на земельном участке  	,
(кадастровый номер (при наличии)
расположенном  

	,
(адрес или местоположение земельного участка)
выявлен:
1. Факт возведения (создания) здания, сооружения или другого строения

(назначение здания, сооружения или другого строения,
кадастровый номер (при наличии)
на земельном участке, не предоставленном в установленном порядке, что

подтверждается актом проверки  

	.*
(сведения об акте проверки)
2. Факт возведения (создания) здания, сооружения или другого строения

	,
(назначение здания, сооружения или другого строения,
кадастровый номер (при наличии)
на земельном участке, разрешенное использование которого не допускает строительство на нем данного объекта, что подтверждается актом

проверки  

	.*
(сведения об акте проверки)
3. Факт возведения (создания) здания, сооружения или другого строения

(назначение здания, сооружения или другого строения,
кадастровый номер (при наличии)
без получения необходимых в силу закона согласований, разрешений, что

подтверждается актом проверки  

	.*
(сведения об акте проверки)
4. Факт возведения (создания) здания, сооружения или другого строения

(назначение здания, сооружения или другого строения,
кадастровый номер (при наличии)
с нарушением градостроительных и строительных норм и правил, что

подтверждается актом проверки  

	.*
(сведения об акте проверки)
Приложение:  

(документы, подтверждающие наличие признаков самовольной постройки, предусмотренных пунктом 1 статьи 222 Гражданского кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 32, ст. 3301; 2006, № 27, ст. 2881; 2015, № 29, ст. 4384; 2018, № 32, ст. 5132)
					
(уполномоченное лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
(при наличии)