Приложение N 2. Заявление (Форма)

Федеральная налоговая служба

Заявление

___________________________________________________________________________

(полное и при наличии сокращенное наименование (фирменное наименование),

идентификационный номер налогоплательщика российского юридического лица;

фамилия, имя и отчество (при наличии), идентификационный номер

налогоплательщика индивидуального предпринимателя; наименование, место

нахождения иностранной организации; фамилия, имя и отчество

(при наличии), адрес иностранного гражданина)

в соответствии с частью 10 статьи 5.1 Федерального закона от 29.12.2006

N 244-ФЗ "О государственном регулировании деятельности по организации и

проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные

акты Российской Федерации" просит исключить из перечня российских

юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, иностранных лиц, в

отношении которых имеются сведения об осуществлении ими деятельности по

организации и проведению азартных игр с нарушением законодательства

Российской Федерации,

в связи с _________________________________________________________________

Номер телефона: ___________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Приложение:

___________________ _____________ _____________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, И.О.) <*>