7.4. МИОМА МАТКИ И РАК

Лейомиома матки является эстрогенчувствительной опухолью и на ее возникновение оказывают влияние длительность эстрогенного воздействия (раннее менархе, избыточная масса тела). У женщин с ожирением повышено содержание эстрогенов благодаря их внегонадному синтезу ароматизацией в жировой ткани андрогенов в эстрогены, а также сниженному в печени синтезу основного транспортирующего стероиды белка - ГСПГ.

Злокачественные заболевания женских половых органов являются частой причиной смерти женщин во всем мире. Среди всех злокачественных опухолей гениталий рак яичника доминирует как причина смертности после рака эндометрия и шейки матки.

К факторам, связанным с повышенным риском развития рака яичника и эндометрия, относят гормональные нарушения, воспалительные заболевания, семейную предрасположенность, повреждения генома, повышенную экспрессию ростовых факторов, особенности питания, нарушения иммунной системы, вредные факторы окружающей среды, оксидативный стресс. Кроме того, в патогенезе рака этих локализаций могут участвовать и такие факторы, как ранее менархе, малое число родов, позднее наступление менопаузы, бесплодие.

Две трети всех узлов миомы подвергаются различной степени дегенерации: в 65% - это гиалиноз, в 15% - миксоматоз, а в 10% - кальциноз. Злокачественную дегенерацию или трансформацию лейомиомы в лейомиосаркому оценивают в пределах от 0,3 до 0,7%. В больших сериях исследований из 1429 гистерэктомии, выполненных по поводу миомы матки, лейомиосаркома была выявлена при гистологическом исследовании удаленной матки в 0,49% случаев. При наличии миомы матки вероятность лейомиосаркомы в 10 раз выше у женщины старше 60 лет, чем у женщины 40 лет.

Лейомиосаркома, которую относят к числу наиболее часто встречающихся сарком, может развиваться на фоне лейомиомы матки в 0,1 - 0,3% случаев. Патогенез лейомиосаркомы не изучен и не ясно, развивается эта опухоль из имеющейся лейомиомы или возникает как первичное новообразование. Принято считать, что лейомиома крайне редко трансформируется в лейомиосаркому и, как правило, возникает de novo. Эти данные подтверждает тот факт, что профили экспрессии микро-РНК в лейомиоме и лейомиосаркоме различаются.

Однако описаны подтвержденные гистологически, иммуногистохимически и цитогенетически случаи развития лейомиосаркомы в лейомиоме, когда в злокачественной опухоли обнаруживают элементы предшествующей доброкачественной. При цитогенетических исследованиях выявлены схожие изменения в хромосоме 10 как при клеточной миоме, так и при лейомиосаркоме.

Кроме того, потерю короткого плеча хромосомы 1 в клеточной миоме можно расценивать как этап злокачественной трансформации опухоли в лейомиосаркому. Почти все генетические аберрации в клетках миомы матки совпадают с таковыми в клетках лейомиосаркомы. Повышенная экспрессия плюрипотентного фактора роста акрогранина в гладкомышечных клетках может сопровождаться их злокачественной трансформацией.

В литературе имеются единичные сообщения о выявлении лейомиосаркомы после ЭМА по поводу лейомиомы матки.

Клиническая симптоматика миомы и лейомиосаркомы матки практически не различается: периодическая тянущая боль внизу живота различной интенсивности, меноррагии. Степень выраженности симптомов зависит от количества опухолевых узлов, их размеров, локализации и темпов роста опухоли.

В настоящее время нет ни одного имиджевого метода неинвазивной диагностики, который бы позволял с высокой степенью достоверности дифференцировать лейомиосаркому от миомы матки. Только гистологическое исследование, зачастую с использованием иммуногистохимического метода, позволяет установить диагноз лейомиосаркомы. Отмеченный быстрый рост узла миомы повышает вероятность наличия злокачественной опухоли.

По мнению некоторых ученых, само наличие миомы матки связано с повышенным риском развития рака эндометрия. Особенно этот риск увеличивается при выявлении миомы матки после 30 лет и длительном существовании опухоли, а также у женщин с ожирением в перименопаузе. Однако при изучении гормонобусловленных факторов риска развития рака эндометрия не было выявлено связи этого заболевания с миомой матки. Ожирение при индексе массы тела, превышающем 25, особенно в молодом возрасте, расценивают как одно из ключевых составляющих развития рака эндометрия.

Таким образом, особое внимание за состоянием эндометрия у больных с миомой матки следует уделять в перименопаузальном периоде. Регулярное УЗИ органов малого таза с оценкой толщины и эхоструктуры эндометрия следует проводить не реже 1 раза в год. При подозрении на гиперпластический процесс эндометрия должна быть выполнена гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия или в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и полости матки.

Одновременно с миомой матки у женщины может быть доброкачественная, но обладающая инфильтративным ростом гладкомышечная опухоль, растущая за пределами матки. Это состояние классифицируют как лейомиоматоз, и необходима дифференциальная диагностика с метастазами лейомиосаркомы.

Внутривенный лейомиоматоз является редким заболеванием, когда доброкачественная гладкомышечная опухоль врастает в просвет сосуда и серповидно охватывает маточные и другие тазовые вены, нижнюю полую вену и даже полости сердца. Вопреки доброкачественному характеру опухоли она может приводить к смерти из-за сдавления просвета вен и полостей сердца. Внутривенный лейомиоматоз при поражении предсердий служит показанием к операции на сердце.

Доброкачественная метастазирующая лейомиома представляет собой миому матки, распространяющуюся гематогенным путем в легкие, органы желудочно-кишечного тракта, спинной и головной мозг. Обычно это состояние диагностируют у женщин после операции на тазовых органах.

Диссеминированный лейомиоматоз брюшины проявляется мелкими множественными узелками на поверхности как париетальной, так и висцеральной брюшины, в большом сальнике. Заболевание развивается у женщин репродуктивного возраста, в 70% случаев оно связано с приемом контрацептивов или беременностью, кроме того может сопровождаться образованием асцита.

Лечение этих диссеминированных доброкачественных лейомиом хирургическое, в объеме экстирпации матки с придатками, максимальном удалении опухолевых узлов за пределами матки, в сочетании с медикаментозной терапией аГн-РГ, ингибиторами ароматазы или СМЭР.

Миома матки может быть одной из составляющих синдрома наследственного рака. Таким синдромом является наследственный лейомиоматоз в сочетании с раковой опухолью почки (синдром HLRCC), который наследуется по аутосомно-доминантному типу, проявляется развитием лейомиомы кожи, миомы матки и рано возникающего рака почки с крайне агрессивным течением.

Другой наследственный синдром, наследуемый также по аутосомно-доминантному типу и сцепленный с Х-хромосомой, - отоокулоренальный синдром Альпорта, проявляющийся гематурией, протеинурией, лейкоцитурией, тугоухостью, иногда катарактой, кроме того может сопровождаться диффузным лейомиоматозом с поражением матки.

Таким образом, у гинеколога, наблюдающего женщин с миомой матки, должна быть адекватная онкологическая настороженность для своевременного выявления случаев, подозрительных как на наличие лейомиосаркомы, так и рака эндометрия, особенно при наличии наследственного отягощения по злокачественным заболеваниям.