Приложение 1. Заявление о выплате страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров (форма)

___________________________________________________________________________

(наименование страховщика)

Заявление

о выплате страхового возмещения по договору обязательного

страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение

вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров

1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим;

представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть) ____________________

(фамилия, имя,

отчество (последнее

при наличии)

___________________________________________________________________________

(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)

адрес для направления корреспонденции: ____________________________________

(индекс)

___________________________________________________________________________

(государство, республика, край, область) (район)

___________________________________________________________________________

(населенный пункт) (улица) (дом) (квартира)

контактный телефон: ___________________________________, настоящим заявляю,

что потерпевшему __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

___________________________________________________________________________

(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)

при перевозке был причинен вред:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ жизни │ │ здоровью │ │ имуществу.

└─┘ └─┘ └─┘

На основании статей 13 и 14 Федерального закона от 14 июня 2012 года

N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности

перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о

порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров

метрополитеном" (далее - Закон) прошу выплатить страховое возмещение в

связи с наступлением страхового случая по договору обязательного

страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда

жизни, здоровью, имуществу пассажиров (далее - Договор).

2. Информация о произошедшем событии на транспорте (далее - событие),

перевозчике и Договоре:

2.1. Дата и время наступления события: _______________________________.

2.2. Место наступления события: ______________________________________.

2.3. Наименование перевозчика: _______________________________________.

2.4. Номер Договора (указывается при наличии информации): _____________

__________________________________________________________________________.

2.5. Наименование страховщика, заключившего Договор (указывается при

наличии информации): _____________________________________________________.

3. Иные обстоятельства события, которые считаю необходимым указать для

выплаты страхового возмещения (указываются при наличии):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

4. Страховую выплату прошу:

┌─┐ произвести наличными (неприменимо, если в соответствии с частью 10

│ │ статьи 14 Закона заявление подается страховщику, не заключавшему

└─┘ Договор с данным перевозчиком)

или

┌─┐

│ │ перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:

└─┘

наименование получателя: _____________________________________________,

банк получателя: _____________________________________________________,

счет получателя: _____________________________________________________,

корреспондентский счет: ______________________________________________,

БИК <1>: _____________________________________________________________,

ИНН <2>: _____________________________________________________________.

5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Заявитель _________ __________________________________ "__" _______ 20__ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее (дата)

при наличии)

Страховщик

(представитель

страховщика) ___________ _______________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

"__" _____________ 20__ г.

(дата получения заявления)