Оборотная сторона

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях │

│и военную службу) │

├──────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│ Месяц и год │ Должность и место работы │ Место нахождения организации, │

├───────────┬──────────┤ (учебы, службы, номер войсковой │учебного заведения (полный почтовый │

│поступления│увольнения│ части) │ адрес), войсковой части │

├───────────┼──────────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┴──────────┴────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│ Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены │

│ в Приложении N 2 к заявлению на л. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ 15. Прошу внести в мой паспорт сведения о моих детях - гражданах Российской Федерации │

│ │ │ в возрасте до 14 лет, представленные в Приложении N 3 к заявлению на л. (только │

│ └─┘ для заявления о выдаче паспорта, не содержащего электронный носитель информации) │

│ ┌─┐ 16. Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно │

│ │ │ дееспособным), о себе сообщаю сведения, представленные в приложении N 4 к заявлению │

│ └─┘ на л. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ

ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ

В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.

С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

┌───────────────────────────────┬───────────────┐ ┌─────────────────────────────┬────────────────┐

│ Дата подачи заявления │ │ │ Дата получения паспорта │ │

│ (заполняется заявителем) │ │ │ (заполняется заявителем) │ │

└───────────────────────────────┴───────────────┘ └─────────────────────────────┴────────────────┘

Подпись заявителя при подаче заявления/ Подпись заявителя при получении паспорта/

гражданина, в отношении которого гражданина, в отношении которого

подано заявление подано заявление

┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└───────────────────────────────────────────────┘ └──────────────────────────────────────────────┘

│ Заполняется уполномоченным должностным лицом │

├─────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────┬─────┤

│ │ │┌─┐ │ │ │

│ Дата приема документов │ ││ │ Утраченный паспорт объявлен │ дата│ │

│ │ │└─┘ недействительным │ │ │

├─────────────────────────┼───────────────┼─────────────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┴─────┼─────┤

│ Регистрационный номер │ │Выдан паспорт│серия│ │номер│ │дата выдачи│ │

├─────────────────────────┼───────────────┼─────────────┴─────┴─────┼─────┴────┴───────────┴─────┤

│ Должность, фамилия, │ │ Должность, фамилия, │ │

│ инициалы и подпись │ │ инициалы и подпись │ │

│ должностного лица, │ │ должностного лица, │ │

│ принявшего заявление │ │ выдавшего оформленный │ │

│ │ │ паспорт │ │

└─────────────────────────┴───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘

Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта, содержащего/не содержащего электронный носитель информации (Форма) Приложение N 1. Сведения об изменении персональных данных