Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

_________________________________________

(должность, инициалы и фамилия

_________________________________________

начальника подразделения

_________________________________________

лицензионно-разрешительной работы)

от ______________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее -

_________________________________________

при наличии) руководителя юридического

_________________________________________

лица или гражданина Российской Федерации,

_________________________________________

наименование и адрес юридического лица

_________________________________________

либо число, месяц, год рождения, место

_________________________________________

рождения, адрес регистрации по месту

жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Прошу Вас переоформить мне лицензию на ________________________________

(коллекционирование и (или)

____________________________ оружия, основных частей огнестрельного оружия,

экспонирование)

патронов к оружию серии _______ N ___________, выданную ___________________

(дата выдачи,

___________________________________________________________________________

наименование органа (подразделения), выдавшего разрешение)

В связи с: ____________________________________________________________

(указываются основания для переоформления лицензии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование юридического лица: _______________________________________

(полное и (в случае если имеется)

___________________________________________________________________________

сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица,

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН); идентификационный

___________________________________________________________________________

номер налогоплательщика (ИНН) (сведения заполняются при подаче заявления

юридическим лицом)

Адрес: ________________________________________________________________

(места хранения оружия и патронов (сведения заполняются

___________________________________________________________________________

при подаче заявления юридическим лицом) либо адрес регистрации по месту

___________________________________________________________________________

жительства или месту фактического проживания

(сведения заполняются при подаче заявления гражданином)

Контактный телефон (при наличии): _____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

Паспортные данные гражданина: _________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего,

и код подразделения)

___________________________________________________________________________

(сведения заполняются при подаче заявления гражданином)

___________________________________________________________________________

Реквизиты платежного документа (при наличии): _________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.

На обработку персональных данных согласен _____________________________

(подпись, дата, инициалы,

фамилия руководителя

юридического лица или

гражданина)

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

(перечень документов в соответствии с подпунктом 9.2 пункта 9

___________________________________________________________________________

настоящего Административного регламента)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Требования, предусмотренные статьями 22, 24 и 25 Федерального закона

"Об оружии" и главами X - XI, XII Правил оборота оружия, предъявляемые к

сохранности оружия и патронов, мною изучены, обязуюсь их исполнять.

___________________________________________ _______________

(инициалы, фамилия руководителя (подпись)

юридического лица или гражданина)

"__" __________ 20__ г.