Приложение N 1. Заявление для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации незарегистрированного лекарственного препарата, необходимого для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Word.

(бланк организации-заявителя)

В Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Заявление

для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации

незарегистрированного лекарственного препарата, необходимого

для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям

конкретного пациента

1.

Наименование и адрес организации-заявителя

2.

Наименование лекарственного препарата

(торговое и (или) международное непатентованное)

3.

Лекарственная форма

4.

Дозировка, первичная упаковка, количество в потребительской упаковке

5.

Наименование организации - производителя лекарственного препарата

6.

Страна производства лекарственного препарата

7.

ФИО пациента, дата рождения

8.

Наименование и адрес учреждения, в котором оказывается медицинская помощь

9.

Диагноз

10.

Количество лекарственного препарата необходимое для оказания медицинской помощи

11.

Страна, из которой будет осуществляться ввоз на территорию Российской Федерации

12.

Способ ввоза

13.

Дата предполагаемого ввоза

Прилагаемые документы:

1) заключение консилиума врачей федерального учреждения, в котором оказывается медицинская помощь конкретному пациенту, подписанное главным врачом (директором) или лицом, исполняющим его обязанности, и его электронная копия, подписанная электронной цифровой подписью, о назначении этому пациенту незарегистрированного лекарственного препарата для оказания ему медицинской помощи по жизненным показаниям и необходимости его ввоза;

2) обращение уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью, о необходимости ввоза незарегистрированного лекарственного препарата для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента с приложением копии заключения консилиума врачей учреждения субъекта Российской Федерации, в котором оказывается медицинская помощь этому пациенту, о назначении ему незарегистрированного лекарственного препарата для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям и необходимости его ввоза, подписанного главным врачом (директором) или лицом, исполняющим его обязанности;

3) копия паспорта или свидетельства о рождении пациента, которому назначен незарегистрированный лекарственный препарат по жизненным показаниям для оказания медицинской помощи, заверенная федеральным учреждением (учреждением), оказывающим медицинскую помощь, в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью;

Руководитель организации-заявителя

Подпись

ФИО

Исполнитель Ф.И.О., телефон