Заявление об установлении отцовства (Форма N 17)

Форма N 17

См. данную форму в MS-Word.

Заявление принято "__" _________ 20__ г.,

рег. N _______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

___________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

___________________________________

___________________________________

Запись акта об установлении отцовства

N __________________________________

от "__" _____________ 20__ г.

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

___________________________________

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка

на момент рождения ребенка и не имеющей возможности лично

обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию

актов гражданского состояния для подачи совместного заявления

об установлении отцовства)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)

мать ребенка:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

пол (отметить знаком V): 00000205.wmz мужской

00000206.wmz женский

дата рождения "__" __________ 20__ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

Подтверждаю, что ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_____________ является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения <2>:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

______________________________________________

(наименование)

серия ____ N _______, _______________________

_____________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________, ______________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления

матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

запись акта N _______________________________ от "__" _____________ 20__ г.

"__" ___________ 20__ г. ______________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.