Заявление о рождении (Форма N 3)

Форма N 3

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило:

00000027.wmz личный прием

00000028.wmz через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

____________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

___________________________________

___________________________________

Заявление принято "__" _________ 20__ г.,

рег. N ______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

__________________________________,

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

__________________________________,

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)

___________________________________

___________________________________

(контактный телефон)

Запись акта о рождении

N __________________________________

от "__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,

достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

Просим (прошу):

произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего

совершеннолетия

пол (отметить знаком V): 00000029.wmz мужской

00000030.wmz женский

дата рождения "__" ___________ ____ г.;

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество _____________________________________________________________;

указать место рождения ребенка <1> ____________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

Сведения о родителях:

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка

(отметить знаком V)

00000031.wmz внести в свидетельство

00000032.wmz не вносить в свидетельство

00000033.wmz внести в свидетельство

00000034.wmz не вносить в свидетельство

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

_________________________

(наименование)

серия ___ N _____________,

_________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________________

________________________,

_________________________

(дата выдачи)

_________________________

(наименование)

серия ____ N _____________,

_________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________________

________________________,

_________________________

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и

указать реквизиты записи):

00000035.wmz свидетельство о заключении брака _______________________________________

(наименование органа, которым

__________________________________________________________________________,

была произведена государственная регистрация)

запись акта N _________________________ от "__" ___________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

00000036.wmz медицинское свидетельство о рождении ___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

серия _______________ N _________________ от "__" _________________ ____ г.

00000037.wmz решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

___________________________ _________________________

(подпись отца) (подпись матери)

______________________________

(подпись ребенка, достигшего

совершеннолетия, или

заинтересованного лица)

"__" _______ 20__ г.

--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".