Заявление (Форма N 27)

Форма N 27

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 N 200)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило:

00000265.wmz личный прием

00000266.wmz через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

00000267.wmz через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг

00000268.wmz почтовая связь

____________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

____________________________________

____________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия __________ N __________________,

____________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________,

____________________________________

(дата выдачи)

____________________________________

(контактный телефон)

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

рег. N ______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

00000269.wmz первичное свидетельство об усыновлении

00000270.wmz повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)

00000271.wmz справку об усыновлении (удочерении)

Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной

регистрации усыновления (удочерения):

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Усыновители (удочерители):

он ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

она ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация усыновления (удочерения)

Дата государственной регистрации <1> "__" ______ ____ г.

Номер записи акта <1> _________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в ______________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. __________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".