При применении документа следует учитывать, что с 1 января 2015 года основания возникновения, приобретения и порядок реализации права граждан Российской Федерации на страховые и накопительные пенсии установлен Федеральными законами от 28.12.2013 N 400-ФЗ и N 424-ФЗ. Перечень документов, необходимых для установления страховой пенсии, назначения накопительной пенсии, установления пенсии по государственному пенсионному обеспечению утвержден Приказом Минтруда России от 28.11.2014 N 958н.

СПРАВКА

┌───────────┐

└───────────┘

Выдана ___________________________________________

фамилия, имя, отчество

в том, что он (она) работал(а); проходил(а)

службу ___________________________________________

наименование предприятия,

__________________________________________________

организации, колхоза, кооператива, в/ч и др.

Место

с __________ по __________, с _________ по _______

штампа

с __________ по __________, с _________ по _______

и его (ее) заработок (денежное довольствие) в соответствии со

ст. 100 - 104, 107 Закона РСФСР "О государственных пенсиях в

РСФСР" составляет:

┌───┬──────────────────┬─────┬─────────────┬─────────────────────┐

│ N │Период, за который│Число│ Коэффициент │Сумма зарплаты (де- │

│п/п│учтен заработок │меся-│корректировки│нежного довольствия) │

│ │(денежное доволь- │цев, │ <*> ├───────────┬─────────┤

│ │ствие) в каждом │под- │ │фактическая│скоррек- │

│ │календарном году │лежа-│ │ │тир. <*> │

│ │ │щих │ │ │ │

│ │ │учету│ │ │ │

├───┼──────────────────┼─────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼──────────────────┼─────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│ │с _____ по ______ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼─────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│ │с _____ по ______ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼─────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│ │с _____ по ______ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼─────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│ │с _____ по ______ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼─────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│ │с _____ по ______ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼─────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│ │с _____ по ______ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼─────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│ │ Итого: │ │ Х │ │ │

│ │ └─────┴─────────────┴───────────┴─────────┘

Примечание. Графы и строка, обозначенные знаком <*>,

заполняются органом соцзащиты.

Среднемесячный заработок (денежное довольствие) для исчисления,

перерасчета составляет _____________ руб. ____________ коп. нужное

подчеркнуть

______________________________________________________

сумма прописью

Среднемесячный скорректированный заработок (денежное довольствие)

для исчисления, перерасчета составляет <*> ______ руб. ______ коп.

______________________________________ __________________________

прописью подпись лица,

производившего расчет

Примечание. Периоды с _______ по ______, с _______ по ________

исключены (заменены) в связи с ___________________

__________________________________________________

Основание выдачи справки _________________________________________

лицевые счета, платежные ведомости и др.

Руководитель организации Со справкой

М.П. ознакомлен(а)

Главный (старший) бухгалтер заявитель(ница)

Начальник финансового отдела _______________

подпись

Справки, выдаваемые государственными архивами, подписываются

должностными лицами архивов.