Оборотная сторона

(оборотная сторона)

11. Прибыл "__" ___________ ____ г. Выбыл "__" ___________ ____ г.

12. Зарегистрировал "__" ___________ ____ г. Подпись ______________________

Блок машиночитаемых данных

Ф.И.О.

Размер 105 x 145 мм

--------------------------------

<1> Заполняется при регистрации несовершеннолетних детей и граждан, находящихся под опекой и попечительством.