Приложение N 19. Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) (Форма N 086/у)

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 086/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N _________

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения: число ______ месяц _________________ год ________________

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации ______________________________________________

район ____________ город __________________________________________________

населенный пункт __________________________________________________________

улица ______________________________________________________ дом __________

квартира __________________________________________________________________

4. Место учебы, работы ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Перенесенные заболевания _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Профилактические прививки ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________