Приложение N 14. Протокол об отстранении от управления транспортным средством (Рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ 00AA000000

об отстранении от управления транспортным средством

"__" __________ 20__ г. "__" час. "__" мин. ___________________________

(дата составления) (время составления) (место составления)

Я, ____________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подразделение, фамилия,

инициалы должностного лица, составившего протокол)

в соответствии со статьей 27.12 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что

гражданин(ка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(фамилия) (имя) (отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(дата и место рождения)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

____________________________________________________ телефон: _____________

работающий(ая)/служащий(ая) _______________________________________________

(наименование и адрес местонахождения

организации, телефон)

_________________________________________, должность ______________________

управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________

(марка, государственный

регистрационный знак)

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. в "___" час. "___" мин. на ________________________

(дата, время, место отстранения от управления транспортным средством)

при наличии оснований (ненужное зачеркнуть):

- выявление административных правонарушений, предусмотренных частью 1

статьи 12.3, частью 2 статьи 12.5, частью 1 статьи 12.7, частью 2 статьи

12.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях;

- наличие достаточных оснований полагать, что лицо, которое управляет

транспортным средством, находится в состоянии опьянения (наличие у лица

одного или нескольких признаков: запах алкоголя изо рта, неустойчивость

позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица,

поведение, не соответствующее обстановке),

отстранен(а) от управления транспортным средством до устранения причины

отстранения.

Отстранение от управления транспортным средством осуществлено в

присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности,

предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях/с применением видеозаписи (ненужное

зачеркнуть):

1. Фамилия _________________ имя _________________ отчество _______________

(при наличии)

адрес места жительства ____________________________________________________

________________________________ телефон ____________ подпись _____________

2. Фамилия _________________ имя _________________ отчество _______________

(при наличии)

адрес места жительства ____________________________________________________

________________________________ телефон ____________ подпись _____________

Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________

Копию протокола получил(а) ________________________________________________

(подпись лица, отстраненного от управления

транспортным средством)