Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Лист А. Доходы от источников в Российской Федерации

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Налоговая ставка (010) │ │ │ % Код вида дохода (020) │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘

ИНН источника выплаты

дохода КПП Код по ОКТМО

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наименование источника выплаты дохода

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

060 │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сумма дохода (руб. коп.) Сумма облагаемого дохода (руб. коп.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

070 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ 080 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма налога исчисленная (руб.) Сумма налога удержанная (руб.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

090 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Налоговая ставка (010) │ │ │ % Код вида дохода (020) │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘

ИНН источника выплаты

дохода КПП Код по ОКТМО

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наименование источника выплаты дохода

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

060 │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сумма дохода (руб. коп.) Сумма облагаемого дохода (руб. коп.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

070 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ 080 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма налога исчисленная (руб.) Сумма налога удержанная (руб.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

090 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Налоговая ставка (010) │ │ │ % Код вида дохода (020) │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘

ИНН источника выплаты

дохода КПП Код по ОКТМО

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наименование источника выплаты дохода

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

060 │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сумма дохода (руб. коп.) Сумма облагаемого дохода (руб. коп.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

070 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ 080 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма налога исчисленная (руб.) Сумма налога удержанная (руб.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

090 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

______________ (подпись) __________________ (дата)

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐│││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘│││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│││││││││││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│0331│4050│ ┌─┬─┬─┐

Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┘

Фамилия _______________________________________________ И. ______ О. _______