Приложение N 7. Согласие (рекомендуемая форма)

Приложение N 7

к постановлению

Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации

от 22 ноября 2017 г. N 111/913-7

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

Согласие

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем группы избирателей,

созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента

Российской Федерации _____________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)

Сведения о себе:

дата рождения - _____________ _________________ _________ года,

(число) (месяц) (год)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________________

(серия, номер паспорта

__________________________________________________________________________,

или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Российской Федерации)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного

__________________________________________________________________________,

населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность

__________________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

номер телефона - _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом)

_______________________

(подпись)

_______________________

(дата)