Приложение 12. Заявление

ШТАМП Принять груз к отправке разрешаю

учреждения, предприятия или

организации, отправляющей на "__" ________________ 19__ г.

груз

Нач. порта (пристани) __________

"__" ______________ 19__ г. подпись

Адрес _____________________ Начальнику порта _______________

тел. _____________________ (пристани)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять к перевозке речным транспортом назначением

в порт

------- ________________________________________________________

в адрес (наименование получателя, почтовый и телеграфный

_____________________________

адрес и номер телефона)

1. Опасный груз ______________________________________________

(точное наименование груза)

отнесенный правилами к _________________________ группе, подгруппе

(прописью)

2. Категория опасности _______________________________________

(газ, легковоспламеняющиеся и т.п.)

3. Физическое состояние ______________________________________

(жидкий, твердый, порошкообразный

и т.д.)

4. Способ упаковки ___________________________________________

(деревянные или стальные бочки,

__________________________________________________________________

барабаны, бутылки и т.п.)

5. Условия хранения груза ____________________________________

(открытая площадка, навес,

спецсклад)

6. Общее количество мест ___________, масса брутто ___________

7. При погрузке, выгрузке и перевозке необходимо соблюдать

следующие меры предосторожности __________________________________

__________________________________________________________________

8. Способ ликвидации повреждения тары, россыпи и утечки

содержимого (на случай аварии или пожара).

Правила перевозки опасных грузов мне, как отправителю,

известны. Поименованный в настоящем заявлении груз по качеству и

упаковке соответствует требованиям стандарта (технических

условий) N _______________________________________________________

Просьба указать время завоза и место складирования.

Печать Подпись отправителя __________________