Приказ МВД России от 23.08.2017 N 664 (ред. от 21.12.2017) "Об утверждении Административного регламента исполнения Министерством внутренних дел Российской Федерации государственной функции по осуществлению федерального государственного надзора за...

Приложение N 4

к Административному регламенту
исполнения Министерством внутренних дел
Российской Федерации государственной
функции по осуществлению федерального
государственного надзора за соблюдением
участниками дорожного движения
требований законодательства
Российской Федерации в области
безопасности дорожного движения
 
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
 
                            ПРОТОКОЛ 00AA000000
                    об административном правонарушении
    (_________________________________________________________________)
     (регистрационный номер по подсистеме "Административная практика")
 
"__" __________ 20__ г.        "___" час. "___" мин.    ___________________
  (дата составления)            (время составления)     (место составления)
 
    Я, ____________________________________________________________________
         (должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы
                     должностного лица, составившего протокол)
в   соответствии   со   статьей   28.2   Кодекса  Российской  Федерации  об
административных  правонарушениях  составил  настоящий  протокол о том, что
гражданин(ка)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
        фамилия              имя               отчество (при наличии)
____________________________________, русским языком ______________________
(дата и место рождения, гражданство)                  (владеет/не владеет)
зарегистрированный(ая) по месту жительства/пребывания _____________________
____________________________________________________ телефон: _____________
фактически проживающий(ая) ________________________________________________
____________________________________________________ телефон: _____________
работающий(ая)/служащий(ая) _______________________________________________
                                 (наименование и адрес местонахождения
                                          организации, телефон)
__________________________________________, должность _____________________
водительское удостоверение (документ, удостоверяющий личность) ____________
___________________________________________________________________________
                     (серия, номер, когда и кем выдан)
управляя транспортным средством ___________________________________________
                                      (марка, модель, государственный
                                            регистрационный знак)
принадлежащим _____________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество (при наличии), организация, адрес)
___________________________________________________________________________
состоящим на учете ________________________________________________________
"__" _____ 20__  г. в "__" час. "__" мин. на ______________________________
       (дата, время совершения                     (место совершения
   административного правонарушения)      административного правонарушения)
совершил(а) нарушение _____________________________________________________
                    (пункт нормативного правового акта, существо нарушения,
___________________________________________________________________________
 при применении специальных технических средств указываются их показания,
                           наименование, номер)
ответственность  за  которое  предусмотрена  частью  __ статьи ____ Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях.
    Сведения о свидетелях и потерпевших ___________________________________
                                              (свидетель/потерпевший)
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства, телефон)
    Лицу,   в   отношении  которого  возбуждено  дело  об  административном
правонарушении,  разъяснены  права,  предусмотренные  статьей  25.1 Кодекса
Российской  Федерации   об  административных   правонарушениях,   а   также
статьей 51 Конституции Российской Федерации.
    Свидетелям _________________________________ разъяснены ответственность
за заведомо ложные показания, права и обязанности, предусмотренные статьями
17.9,    25.6    Кодекса    Российской    Федерации   об   административных
правонарушениях.
    Потерпевшим _________________________________________ разъяснены права,
предусмотренные    статьей    25.2    Кодекса   Российской   Федерации   об
административных правонарушениях, а также статьей 51 Конституции Российской
Федерации.
    Иные сведения, необходимые для разрешения дела ________________________
                                                     (в том числе запись
                                                       о применении мер
___________________________________________________________________________
   обеспечения производства по делу об административном правонарушении,
                   данные о предоставлении переводчика)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К протоколу прилагается _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    Место и время рассмотрения дела об административном правонарушении ____
___________________________________________________________________________
    Объяснения    лица,   в   отношении   которого   возбуждено   дело   об
административном  правонарушении,  показания  потерпевших  и  свидетелей (в
случае необходимости записываются и приобщаются к делу): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
    Ходатайствую  о рассмотрении дела об административном правонарушении по
месту моего жительства _________________________________________  _________
                       (республика, край, область, город, район)  (подпись)
 
    Согласен  на  уведомление  меня  о месте и времени рассмотрения дела об
административном правонарушении посредством СМС-сообщения по телефону
___________________________________                 _______________________
    (номер мобильного телефона)                            (подпись)
 
    Лицо,   в   отношении  которого  возбуждено  дело  об  административном
правонарушении, ознакомлено с протоколом.
 
    Объяснения и замечания по содержанию протокола: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
    Подпись лица, в отношении которого возбуждено
    дело   об   административном   правонарушении
    (запись о его отказе от подписания протокола)      ____________________
 
    Подпись должностного лица, составившего протокол   ____________________
 
    Копию протокола получил(а) ____________________________________________
                                          (подпись потерпевшего)
 
    Копию протокола получил(а) ____________________________________________
                             (подпись лица, в отношении которого возбуждено
                                 дело об административном правонарушении)
Открыть полный текст документа

Закрыть