Приложение 21. Заявление на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Исх. ______________________

от "__" ___________ 20__ г.

Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА

(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) ЦЕННЫХ БУМАГ

(составляется отдельно для каждого выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг)

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию отчета об итогах выпуска

(дополнительного выпуска) _________________________________________________

(указываются вид, категория (тип), серия, форма

и иные идентификационные

__________________________________________________________________________,

признаки размещенных ценных бумаг, для облигаций - срок погашения,

номинальная стоимость, количество подлежавших размещению ценных бумаг

в соответствии с зарегистрированным решением об их выпуске

(дополнительном выпуске) и фактическое количество размещенных

ценных бумаг, способ их размещения)

зарегистрированного ______________________________________________________.

(указывается дата государственной регистрации

выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

и государственный регистрационный номер)

Представляемый отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных

бумаг утвержден решением _________________________________________________,

(указывается орган управления эмитента,

утвердивший отчет об итогах выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг)

принятым "__" ________ 20__ г., протокол (приказ) от "__" _________ 20__ г.

N ______.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны: __________________________

(указываются место

нахождения эмитента и

__________________________________________________________________________.

контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции: __________________________.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе

соответствуют документам, представленным для государственной регистрации

отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование должности руководителя эмитента __________ ______________ │

│ подпись И.О. Фамилия │

│"__" _________ 20__ г. М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘