Лицензия на право проведения местной лотереи

Лицензия N _________ от _____________________ 199_ г.

на право проведения местной лотереи.

__________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование;

для физических лиц - паспортные данные

[серия и номер паспорта, место прописки])

Место и дата проведения ______________________________________

__________________________________________________________________

(город, поселок, село, улица, N дома и число, месяц, год)

__________________________________________________________________

Количество выпущенных билетов _____________________________ (штук)

Стоимость одного билета ______________________________ (руб. коп.)

Сумма, на которую выпущены лотерейные билеты ______________ (руб.)

Сбор оплачен в сумме _____________________________________________

(название документа, подтверждающего оплату)

Глава администрации

района (подпись)

(заверяется гербовой

печатью администрации

района)