Приложение N 4. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава

ФОРМА

место

для

фотокарточки

КАРТА

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,

ПОСТУПАЮЩЕГО В ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ

ПО ПОДГОТОВКЕ ЛЕТНОГО СОСТАВА

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения __________________________________________________

3. Образование ___________________________________________________

4. Основная профессия ____________________________________________

5. Постоянное место жительства (город, район, область) ___________

__________________________________________________________________

(для военнослужащих - адрес и условное наименование части)

6. Авиационная подготовка ________________________________________

7. Результаты обследования:

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ │Медицинское освидетельствование│

│ ├──────────────┬────────────────┤

│ │Предваритель- │Окончательное - │

│ │ное - ВВК во- │ВЛК военно- │

│ │енного коми- │учебного заведе-│

│ │ссариата │ния по подготов-│

│ │субъекта Рос- │ке летного сос- │

│ │сийской Феде- │тава │

│ │рации │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│1. Жалобы и анамнез │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│2. Перенесенные заболевания и │ │ │

│ травмы │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│3. Антропометрические данные: │ │ │

│ рост стоя │ │ │

│ рост сидя │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ длина рук │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ длина ног │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ вес тела │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ динамометрия становая │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ динамометрия ручная: │ │ │

│ правая кисть │ │ │

│ левая кисть │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│4. Данные хирургического │ │ │

│ исследования │ │ │

│ общее физическое развитие │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ покровы тела │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ лимфатические узлы │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ костно-мышечная система │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ периферические сосуды │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ мочеполовая система │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ анус и прямая кишка │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ Диагноз: │ │ │

│ Заключение │ │ │

│ Дата, подпись, фамилия │ │ │

│ и инициалы хирурга │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│5. Данные исследования │ │ │

│ внутренних органов: │ │ │

│ жалобы и анамнез │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ питание (индекс массы тела) │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ эндокринная система │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ сердце: │ │ │

│ границы │ │ │

│ тоны │ │ │

├────────────────────────────────┼───┬────┬─────┼────┬─────┬─────┤

│ функциональная проба │в │пос-│пос- │в │пос- │пос- │

│ │по-│ле │ле 2 │по- │ле │ле 2 │

│ │кое│15 │минут│кое │15 │минут│

│ │ │при-│отды-│ │при- │отды-│

│ │ │се- │ха │ │се- │ха │

│ │ │да- │ │ │да- │ │

│ │ │ний │ │ │ний │ │

├────────────────────────────────┼───┼────┼─────┼────┼─────┼─────┤

│ пульс │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───┼────┼─────┼────┼─────┼─────┤

│ артериальное давление │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───┴────┴─────┼────┴─────┴─────┤

│ органы дыхания │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ органы пищеварения │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ печень │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ селезенка │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ почки │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ результаты лабораторных │ │ │

│ исследований │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ результаты рентгенологическо-│ │ │

│ го исследования │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ данные электрокардиографии │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ Диагноз: │ │ │

│ Заключение │ │ │

│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │

│ инициалы терапевта │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│6. Данные исследования нервной │ │ │

│ системы: │ │ │

│ жалобы и анамнез (травмы, │ │ │

│ припадки, обмороки, невроти- │ │ │

│ ческие явления в детстве, │ │ │

│ нервные заболевания и инфек- │ │ │

│ ции нервной системы) │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ наследственность │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ двигательная сфера │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ рефлексы │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ чувствительность │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ вегетативная нервная система │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ особенности психики │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ другие исследования │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ Диагноз: │ │ │

│ Заключение │ │ │

│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │

│ инициалы невропатолога │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│7. Данные дерматовенерологичес- │ │ │

│ кого исследования │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ Диагноз: │ │ │

│ Заключение │ │ │

│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │

│ инициалы дерматовенеролога │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┬──────┼────────┬───────┤

│8. Данные исследования органа │правый │левый │ правый │ левый │

│ зрения: │ глаз │ глаз │ глаз │ глаз │

│ жалобы и анамнез │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤

│ острота зрения без коррекции │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤

│ острота зрения с коррекцией │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤

│ рефракция скиаскопическая │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤

│ ближайшая точка ясного зрения│ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤

│ веки и конъюнктива │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤

│ слезные пути │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤

│ оптические среды │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤

│ глазное дно │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤

│ зрачки и их реакция │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┴──────┼────────┴───────┤

│ цветоощущение (не различает │ │ │

│ таблицы N N) │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ бинокулярное зрение │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ Диагноз: │ │ │

│ Заключение │ │ │

│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │

│ инициалы окулиста │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┬──────┼────────┬───────┤

│9. Данные исследования ЛОР- │справа │слева │ справа │ слева │

│ органов │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┴──────┼────────┴───────┤

│ жалобы и анамнез │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ дефекты речи │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┬──────┼────────┬───────┤

│ носовое дыхание │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤

│ обоняние │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤

│ острота слуха на шепотную │ │ │ │ │

│ речь │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤

│ барофункция ушей │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┼───────┴──────┼────────┴───────┤

│ функция вестибулярного │ │ │

│ аппарата (НКУК, ПКУК, качели │ │ │

│ Хилова) │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ рентгенография придаточных │ │ │

│ пазух носа │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ дополнительные методы │ │ │

│ исследования (аудиометрия, │ │ │

│ калорическая реакция и др.) │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ Диагноз: │ │ │

│ Заключение │ │ │

│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │

│ инициалы отоларинголога │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│10. Данные исследования зубов и │ │ │

│ полости рта: │ │ │

│ жалобы и анамнез │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ прикус │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ слизистая полости рта │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ десны │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ зубы │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ Диагноз: │ │ │

│ Заключение │ │ │

│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │

│ инициалы стоматолога │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│11. Специальные исследования │ │ │

│ а) результаты барокамерного │ │ │

│ исследования: │ │ │

│ характер испытания, оценка │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ результатов (при наличии │ │ │

│ пониженной переносимости │ │ │

│ указываются данные, │ │ │

│ послужившие основанием │ │ │

│ оценки) │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │

│ инициалы врача, проводившего │ │ │

│ обследование │ │ │

└────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────┘

8. Результаты освидетельствования

а) предварительное медицинское освидетельствование ВВК при

военном комиссариате субъекта Российской Федерации (указать

наименование субъекта) "__" _______________ 19__ года:

ДИАГНОЗ: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

по статье ___ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны

Российской Федерации 1999 года N ___) - _______ годен к

поступлению в (указать полное наименование военно-учебного

заведения).

Председатель комиссии ________________________________________

(воинское звание, подпись,

__________________________________________________________________

фамилия и инициалы)

М.П.

Секретарь комиссии ___________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

б) окончательное медицинское освидетельствование ВЛК (указать

наименование военно-учебного заведения по подготовке летного

состава)

"__" _________________ 19__ года

ДИАГНОЗ: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

по статье ___ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны

Российской Федерации 1999 года N ___) - _______ годен к

летному обучению.

Председатель комиссии ________________________________________

(воинское звание, подпись,

__________________________________________________________________

фамилия и инициалы)

М.П.

Секретарь комиссии ___________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)