Приложение N 7. Справка

Угловой штамп

военно-медицинского учреждения

(врачебно-летной комиссии) ФОРМА

СПРАВКА N ___ <*>

__________________________________________________________________

(воинское звание, войсковая часть, фамилия, имя, отчество)

--------------------------------

<*> Номер справки соответствует порядковому номеру в

протоколе.

освидетельствован врачебно-летной комиссией ______________________

(наименование

_____________

комиссии)

"__" _________________ 199_ г.

Диагноз (по-русски) и заключение ВЛК о причинной связи увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

по статье _______ графы _____ Расписания болезней (приказ Министра

обороны Российской Федерации 1999 года N ___)

__________________________________________________________________

(заключение комиссии: предоставить

__________________________________________________________________

освобождение от всех работ и нарядов с посещением классных занятий

__________________________________________________________________

на ____ суток; предоставить полное освобождение от исполнения

__________________________________________________________________

обязанностей военной службы сроком на ____ суток; предоставить

__________________________________________________________________

освобождение от полетов с исполнением других обязанностей

__________________________________________________________________

военной службы сроком на 30 или 45 суток с последующим

__________________________________________________________________

медицинским освидетельствованием)

Председатель врачебно-летной комиссии

_______________________________________

М.П. (воинское звание, подпись, фамилия)

Секретарь _____________________________

(подпись, фамилия)