Приложение N 3

Угловой штамп предприятия,

учреждения, организации

Народный суд _________________________________ района (города)

__________________________________________________ области (края)

Копия: гр. ___________________________________________________

С гр. ________________________________________________________

в связи с увольнением (освобождением)

__________________________________________________________________

(указать причины, номер и дату приказа)

произведен расчет.

Препровождая исполнительный лист на взыскание в пользу гр. ___

___________________________ алиментов, сообщаю следующие данные о

гр. ______________________________________________________________

а) последнее место жительства и наименование военкомата __________

__________________________________________________________________

б) наименование нового места работы и адрес ______________________

__________________________________________________________________

в) удержание алиментов произведено по ____________________________

(указать дату)

г) остаток невзысканной задолженности в сумме _______________ руб.

за период с _____________________ по _____________________________

Начальник отдела кадров __________________________________________

Главный (старший) бухгалтер ______________________________________

__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Подтверждение о поступлении исполнительного листа

(подлежит возврату)

Исполнительный лист N ____ от "___" ______________________________

199_____ года о взыскании алиментов с гр. ________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

получен _________________________ районным (городским) судом

__________________________________________________________________

(дата и входящий номер)

из _______________________________________________________________

(указать наименование учреждения, дату

и исходящий номер отправителя)

подпись