Заявление о расторжении брака (Форма N 12)

Заявление поступило: ___________________________________

личный прием (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций)

___________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г., (фамилия, имя, отчество

рег. N _______________________________ (при наличии) заявителя)

______________________________________ __________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

и подпись должностного лица) (фамилия, имя, отчество

Запись акта о расторжении брака (при наличии) заявителя)

N ____________________________________ ___________________________________

от "__" __________ 20__ г. ___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае

расторжения брака в судебном порядке)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака

в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997

N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Сведения о лицах, расторгающих брак:

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

__________________________________________________________________________,

государственная регистрация)

запись акта N ______________________ от "__" ______________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации расторжения брака:

решение суда о расторжении брака от "__" ______________________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

решение мирового судьи от "__" __________ ____ г., _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование судебного участка)

Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию) <1>:

ему _______________________

ей _______________________

С заявлением о расторжении брака уполномочиваем(аю) обратиться <2>:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

______________________________________________________ серия ____ N ______,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________________, ______________________.

(дата выдачи)

__________________________ __________________________

(подпись его) (подпись ее)

"__" ______________ 20__ г.