Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния (Форма N 23)

Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________

рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС)

______________________________________ ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

и подпись должностного лица)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

___________________________________

___________________________________

(контактный телефон)

___________________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность)

___________________________________

серия ______ N _____, _____________

___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ

ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Прошу внести исправление (изменение) в запись акта гражданского

состояния.

Сообщаю реквизиты записи акта и сведения, подлежащие исправлению

(изменению):

запись акта о (об) ______________________ N ___________________________

от "__" __________ ____ г., _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого

составлена запись акта)

___________________________________________________________________________

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

___________________________________________________________________________

исправить (изменить) на ___________________________________________________

(указать сведения после исправления (изменения)

__________________________________________________________________________;

запись акта о (об) __________________ N _______________________________

от "__" ___________ ____ г., ______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого

составлена запись акта)

___________________________________________________________________________

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

___________________________________________________________________________

исправить (изменить) на ___________________________________________________

(указать сведения после исправления (изменения)

__________________________________________________________________________;

запись акта о (об) ___________________ N ______________________________

от "__" ___________ ____ г., ______________________________________________

(наименование органа, которым была

произведена государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого

составлена запись акта)

___________________________________________________________________________

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

___________________________________________________________________________

исправить (изменить) на ___________________________________________________

(указать сведения после исправления (изменения)

__________________________________________________________________________;

запись акта о (об) _________________ N ________________________________

от "__" ____________ ____ г. ______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого

составлена запись акта)

___________________________________________________________________________

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

___________________________________________________________________________

исправить (изменить) на ___________________________________________________

(указать сведения после исправления (изменения)

__________________________________________________________________________;

Причина исправления/изменения: ________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Отношение к военной службе (отметить знаком V): военнообязанный

невоеннообязанный

Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с

внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий наличие основания для внесения

исправления/изменения в записи актов гражданского состояния: ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. __________________

(подпись)