Заявление (Форма N 28)

Заявление поступило: ___________________________________

личный прием (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций) ___________________________________

через многофункциональный центр ___________________________________

предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество

муниципальных услуг (при наличии) заявителя)

почтовая связь __________________________________,

___________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства)

рег. N _______________________________ ___________________________________

______________________________________ __________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

и подпись должностного лица) (наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия __________ N _______________,

___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство об установлении отцовства

справку об установлении отцовства

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

дата рождения "__" ___________ ____ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

мать __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

матери ребенка на момент его рождения)

___________________________________________________________________________

Отцом ребенка признан _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

После установления отцовства ребенку присвоены:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

место государственной регистрации <2> _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация установления отцовства)

дата государственной регистрации <2> "__" ___________ ____ г.

номер записи акта <2> _____________________________

Документ прошу выдать в связи с <3> ___________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. _______________

(подпись)