Заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (Форма N 9)

Форма N 9

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило: Государственная регистрация

00000110.wmz личный прием расторжения брака по согласованию с

00000111.wmz через Единый портал лицами, расторгающими брак, назначена

государственных и муниципальных на "__" _____________________ 20__ г.

услуг (функций)

00000112.wmz через многофункциональный центр _____________________________________

предоставления государственных и (наименование органа ЗАГС)

муниципальных услуг ______________________________________

______________________________________

Заявление принято "__" ____ 20__ г.,

рег. N _____________________________ ______________________________________

(фамилия, имя, отчество

____________________________________ (при наличии) супруга)

фамилия, имя, отчество _____________________________________,

(при наличии) и подпись ______________________________________

должностного лица) (фамилия, имя, отчество

Запись акта о расторжении брака (при наличии) супруги)

N _______________________________ ______________________________________

от "__" ____________ 20__ г. ______________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в

соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об

актах гражданского состояния".

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас

общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

	Он	Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"__" _______________ ____ г.	"__" _______________ ____ г.
Место рождения


Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V)	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
Место жительства


Документ, удостоверяющий личность	________________________ (наименование) серия ______ N ___________, ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ________________________________________________, ________________________ (дата выдачи)	________________________ (наименование) серия ______ N ___________, ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ________________________________________________, ________________________ (дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

__________________________________________________________________________,

государственная регистрация)

запись акта N ______________________________ от "__" _____________ ____ г.,

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:

ему: ______________________________________________________________________

ей: _______________________________________________________________________

_____________________ ________________________

(подпись его) (подпись ее)

"__" _____________ 20__ г.