Приложение N 1. Заявка на перевозку грузов (Форма ГУ-12)

Приложение N 1

к Правилам приема перевозчиком

заявок грузоотправителей на перевозку

грузов железнодорожным транспортом

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 18.07.2017 N 265)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Форма ГУ-12

Перевозчик ________________ Дата согласования заявки "__" _____ 20__ г.

Дата регистрации заявки "__" _____ 20__ г. ________________________ _________ ________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

┌────┐

Заявка на перевозку грузов │ │ на срок с "__" ___ 20__ г. по "__" ___ 20__ г.

────────┴────┘

┌───────┐ ┌──────────┐

Станция отправления │ │ ___________________________ Признак отправки │ │

└───────┘ (наименование станции и └──────────┘

(код) инфраструктуры отправления)

Железнодорожный путь ┌─────┐ Отметка о согласовании ┌──────────┐

необщего пользования │ │ владельца пути │ │

───────────────────────┴─────┘ необщего пользования └──────────┘

(почтовый адрес (код

владельца пути необщего ОКПО)

пользования)

┌────────┐

Номенклатурная группа │ │ ___________________ Вид сообщения _____________________

└────────┘ (наименование)

(код)

┌────────┐

Грузоотправитель │ │ _______________________________________________________

└────────┘ (полное наименование, почтовый адрес)

(код ОКПО)

┌───────────────┐ ┌──────────────┐

Плательщик │ │ │ │ __________________________________________

└───────────────┘ └──────────────┘ (полное наименование, почтовый адрес)

(код плательщика) (код ОКПО)

┌───────────────┐

Экспедитор │ │ ___________________________________________________________

└───────────────┘ (полное наименование, почтовый адрес)

(код ОКПО)

N договора _________ Подача вагонов, контейнеров _________ Принадлежность __________

N п/п	Дата	Код и точное наименование груза	Вид отправки	Назначение			Количество тонн	Род вагонов, типоразмер контейнеров			Примечание
				Железнодорожной станции назначения, пограничных передаточных железнодорожных станций, железнодорожных станций передачи и другое	Коды			Род вагонов, типоразмер контейнеров
					Коды железнодорожной станции назначения, погран. передаточные железнодорожные	Страны назначения		Кол-во	Код	Наименование
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12



















Итого:

Место для печати (при наличии печати)	"За достоверность сведений, внесенных в заявку, несу ответственность"
Место для печати (при наличии печати)	Представитель грузоотправителя	_____________ (должность)	__________ (подпись)	__________ (Ф.И.О.)
	Дата "__" ________ 20__ г.
	"Отметка о согласовании заявки перевозчиком" _________________________
	"Отметка о согласовании заявки владельцем инфраструктуры" ____________