Приложение N 2. Форма ходатайства об отзыве Заявления об открытой лицензии

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от _______________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

или полное наименование, адрес места

жительства (места нахождения)

правообладателя(ей), включая

официальное наименование государства,

и ОГРН (для юридического

лица-правообладателя) (при наличии

нескольких правообладателей указываются

данные всех правообладателей)

Адрес для переписки ______________________

(полный почтовый адрес

__________________________________________

на территории Российской Федерации,

фамилия, имя и отчество (при наличии)

или наименование, а также (при наличии)

номер(а) телефона(ов), факса и адрес

электронной почты адресата)

ХОДАТАЙСТВО <1>

Прошу опубликовать в официальном бюллетене Роспатента сведения об

отзыве заявления о возможности предоставления любому лицу права

использования (открытой лицензии)

┌─┐

│ │ Изобретения

└─┘

┌─┐

│ │ Полезной модели

└─┘

┌─┐

│ │ Промышленного образца

└─┘

патент N _____________________

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю(ем), что моим (нашим) представителем

└─┘ (патентным поверенным) является _______________________________________

(указываются фамилия, имя и отчество

__________________________________________________________________________,

(при наличии) представителя, адрес места жительства (места нахождения) на

территории Российской Федерации, а также (при наличии) номер(а)

телефона(ов), факса, адрес электронной почты представителя, срок

представительства (последнее - в случае, если к заявлению не приложена

доверенность, подтверждающая права представителя); если представитель

является патентным поверенным, то дополнительно указывается его

регистрационный номер в Реестре патентных поверенных Российской Федерации)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с данным заявлением.

(заполняется при наличии представителя)

┌─┐

│ │ Настоящим уведомляю(ем) об уплате пошлины за __________________________

└─┘ (указывается юридически

___________________________________________________________________________

значимое действие в соответствии с пунктом 26 Административного регламента)

┌─┐

│ │ Плательщик ____________________________________________________________

└─┘ (указываются плательщик (фамилия, имя и отчество

___________________________________________________________________________

(при наличии) или наименование) и его идентификатор (по выбору заявителя)

(для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор, предусмотренный

приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 г. N 19н "Об утверждении

Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных

и муниципальных платежах"; для юридического лица: ОГРН, КПП или иной

идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября

2012 г. N 19н "Об утверждении Порядка ведения Государственной

информационной системы о государственных и муниципальных платежах")

┌─┐

│ │ Настоящим подтверждаю(ем), что у заявителя(ей) имеются согласия других

└─┘ субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку

их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в

Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с

предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии

со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Приложение: Документы (копии)

┌─┐

│ │ Документ, подтверждающий полномочия представителя, на ___ л. в ___ экз.

└─┘ (представляется, если заявителем назначен представитель, не являющийся

патентным поверенным)

┌─┐

│ │ Документ, подтверждающий уплату пошлины, на ___ л. в ___ экз.

└─┘ (представляется по собственной инициативе заявителя(ей)

Подтверждаю(ем) достоверность информации, приведенной в настоящем

заявлении.

┌─┐

│ │ Подпись(и)

└─┘

___________________________________________________________________________

(проставляется(ются) подпись(и) правообладателя(ей) - физического(их) лица

(лиц) (при наличии нескольких правообладателей подписи проставляются всеми

правообладателями) или представителя правообладателя(ей) и

указывается(ются) расшифровка данной(ых) подписи(ей) (фамилия и инициалы)

┌─┐

│ │ Должность

└─┘

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц в случае отсутствия представителя) (указывается(ются)

должность(и) руководителя(ей), проставляется(ются) его (их) подпись(и) (при

наличии нескольких правообладателей подписи проставляются всеми

руководителями правообладателей), указывается ее (их) расшифровка

(фамилия и инициалы)

Печать (для юридических лиц, при наличии)

Дата _____________________