Приложение N 1. Форма заявления о внесении изменений в соответствующий Государственный реестр либо Перечень, а также в свидетельства на товарный знак, знак обслуживания, на общеизвестный товарный знак, об исключительном праве на наименование места происхождения товара

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3,125993,

Российская Федерация

от

__________________________________

(Ф.И.О. или полное наименование

и адрес

__________________________________

места жительства (места

нахождения)

__________________________________

правообладателя)

Адрес для переписки ______________

__________________________________

__________________________________

┌─┐

│ │ ОГРН(ОГРНИП) __________________

└─┘

┌─┐

│ │ ИНН ___________________________

└─┘

┌─┐

│ │ СНИЛС _________________________

└─┘

┌─┐

│ │ КПП ___________________________

└─┘

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести следующие изменения в

┌─┐

│ │ Государственный реестр товарных знаков и знаков обслуживания

└─┘

Российской Федерации, товарный знак N _____________________________________

┌─┐

│ │ Перечень общеизвестных в Российской Федерации товарных знаков,

└─┘

общеизвестный товарный знак N _____________________________________________

┌─┐

│ │ Государственный реестр наименований мест происхождения товаров

└─┘

Российской Федерации, государственная регистрация наименования места

происхождения товара N ____________________________________________________

┌─┐

│ │ исключительное право на наименование места происхождения товара,

└─┘

свидетельство N ___________________________________________________________

┌─┐

│ │ Наименование (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

└─┘

правообладателя

___________________________________________________________________________

(приводится прежнее наименование (Ф.И.О.))

изменено на

___________________________________________________________________________

(приводится новое или исправленное наименование (Ф.И.О.))

┌─┐

│ │ Адрес места нахождения (места жительства) изменен на

└─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Адрес для переписки изменен на

└─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Из перечня товаров и услуг исключены следующие товары (услуги)

└─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Измененный перечень товаров и услуг

└─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Товарный знак преобразован в коллективный знак

└─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Коллективный знак преобразован в товарный знак

└─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Внесены следующие изменения в устав коллективного знака

└─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Границы географического объекта изменены

└─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Товарный знак изменен на следующий:

└─┘

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────┐ ┌─┐

│ Место для размещения │ │ │ Описание цвета

│ изображения измененного │ └─┘

│ товарного знака │ ┌─┐

│ (8 x 8 см) │ │ │ Наличие неохраняемых элементов

│ │ └─┘

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└─────────────────────────────┘

┌─┐

│ │ Прошу исправить очевидную, техническую ошибку

└─┘

___________________________________________________________________________

(приводится описание ошибки, ее место, правильное написание

соответствующих сведений)

┌─┐

│ │ Другие изменения

└─┘

___________________________________________________________________________

(указать другие изменения)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘

поверенным) является

___________________________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является

патентным поверенным, то дополнительно указывается

его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с внесением изменений по данному заявлению.

┌─┐

Приложение: │ │ 1. Доверенность или ее копия, удостоверяющая полномочия

└─┘ представителя, на ___ л. в ___ экз.

┌─┐

│ │ 2. Документы (копии) ______________________________________

└─┘ (Указываются представляемые документы,

количество в них листов и количество

экземпляров)

┌─┐

│ │ 3. Изображение измененного товарного знака на ____ л.

└─┘ в ____ экз.

┌─┐

│ │ 4. Измененный устав коллективного знака или дополнения к

└─┘ нему на ____ л. в ____ экз.

┌─┐

│ │ 5. Согласие на преобразование знака на ____ л. в ____ экз.

└─┘

Я согласен (согласна) на использование представленных мною персональных

данных Роспатентом в целях и объеме, необходимых для предоставления

государственной услуги.

Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

┌─┐

│ │ Подпись

└─┘

___________________________________________________________________________

(Для физических лиц) (Проставляется подпись и указывается

ее расшифровка)

┌─┐

│ │ Должность

└─┘

___________________________________________________________________________

(Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя,

проставляется его подпись, указывается

ее расшифровка)

Печать (для юридических лиц при наличии)

Дата _________________________

┌─┐

│ │ При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые

└─┘

относятся к вносимым изменениям