Приложение N 12. Уведомление о прекращении действия лицензии

" " _______ 20__ г. Кому: __________________________________

N _____ (указываются должность и Ф.И.О.

руководителя юридического лица

__________________________________

или Ф.И.О. индивидуального

__________________________________

предпринимателя, наименование

__________________________________

и адрес места нахождения

юридического лица, адрес места

жительства индивидуального

предпринимателя)

Уведомление

о прекращении действия лицензии

Уведомляем, что в связи с получением заявления лицензиата о прекращении им

лицензируемого вида деятельности/сведений о дате внесения в

соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении

юридическим лицом деятельности (о прекращении физическим лицом деятельности

в качестве индивидуального предпринимателя)/выписки из вступившего в

(нужное подчеркнуть)

законную силу решения суда об аннулировании лицензии ----------------------

и в соответствии с приказом _______________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

от " " _____ 20__ г. N ___ принято решение о прекращении действия лицензии

___________________________________________________________________________

(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата(ы)

на осуществление ____________________________________, предоставленной(ных)

(указывается лицензируемый

вид деятельности)

___________________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование, юридического лица

либо фамилия либо имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

_________________________________________

(наименование должности уполномоченного

_________________________________________ ___________ _____________________

лица лицензирующего органа) (подпись) (инициалы и фамилия)