Приложение N 15. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица)

Руководителю ___________________________________

(указывается полное наименование

________________________________________________

территориального органа Росреестра)

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица)

Прошу предоставить ________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения

юридического лица - лицензиата)

дубликат лицензии _________________________________________________________

(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата)

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

по электронной почте: _____________________________________________________

(указывается адрес электронной почты)

(нужное подчеркнуть)

Способ получения дубликата лицензии ----------------------:

в форме документа на бумажном носителе:

в лицензирующем органе ____________________________________________________

(указывается краткое наименование

лицензирующего органа)

почтовым отправлением по адресу: __________________________________________

(указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: _________________________________

(указывается адрес

электронной почты)

(предоставляется в случае его

Приложение: испорченный бланк лицензии -----------------------------

порчи)

------

_________________________________________

(наименование должности руководителя

_________________________________________ ___________ _____________________

юридического лица - лицензиата) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.

(при наличии)