Приложение N 7. Заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ

1. _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства _____________

___________________________________________________________________________

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке)

номер телефона ____________________________________,

адрес электронной почты ____________________________

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,

наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства ___________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ___________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

3. Прошу производить удержания из

___________________________________________________________________________

(указывается вид пенсии)

с 1 _______________ согласно пункту 22 Правил выплаты пенсий, осуществления

(месяц, год)

контроля за их выплатой, проведения проверок документов, необходимых для их

выплаты, начисления за текущий месяц сумм пенсии в случае назначения пенсии

другого вида либо в случае назначения другой пенсии в соответствии с

законодательством Российской Федерации, определения излишне выплаченных

сумм пенсии, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 885н (сделать отметку в

соответствующем квадрате):

в размере ___________________________________________________________%,

в твердой сумме_________________________________________________ руб.

в счет погашения излишне выплаченных сумм пенсии в размере ________________

руб. (указывается размер излишне полученной суммы пенсии)

4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления, на адрес электронной почты ____________________________________.

(адрес электронной почты гражданина

(представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.