Свидетельство о расторжении брака

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _______________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

и _________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _______________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

расторгли брак, о чем _________ года ____________ месяца ____________ числа

составлена запись акта о расторжении брака N ______________________________

После расторжения брака присвоена фамилия:

ему (ей): _________________________________________________________________

Брак прекращен ____________________________________________________________

(число, месяц, год)

на основании ______________________________________________________________

______________________________________ от "__" ____________________ ____ г.

Место государственной регистрации _________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место выдачи свидетельства ________________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Свидетельство выдано ______________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

Дата выдачи "__" ______________ ____ г.

МП

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) _____________________

Серия, номер

Место для нанесения штрихового кода