Форма по КНД 1110302
Приложение к Заявлению о проведении налогового мониторинга, утвержденному приказом ФНС России
от 21.04.2017 № ММВ-7-15/323@
ИНН 													
КПП										

Код налогового органа					
ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, О ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, КОТОРЫЕ ПРЯМО
И (ИЛИ) КОСВЕННО УЧАСТВУЮТ В ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ НАЛОГОВОГО МОНИТОРИНГА, И ПРИ ЭТОМ ДОЛЯ ТАКОГО УЧАСТИЯ СОСТАВЛЯЕТ БОЛЕЕ 25 ПРОЦЕНТОВ

(наименование организации)
Сведения об организациях, о физических лицах, доля прямого и (или) косвенного участия которых составляет более 25 процентов в  
(наименование организации)
№ группы	Номер участника	Наименование (Ф.И.О.) российской (иностранной ) организации	Наименование российской (иностранной 3) организации, в которой принимается участие	Доля
прямого участия, %	Доля
косвенного участия, %	

						
						
Итог	x	x	x			

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(должность, Ф.И.О.2 руководителя организации (представителя организации)
	.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации)
			
(подпись)		(дата)	

Сведения об организациях, которые принимают участие в  
(наименование организации)
Иностранная организация	Номер участника					
Полное наименование

																									
(в русской транскрипции)	

																									
(в латинской транскрипции)	
Сокращенное наименование (если имеется)
																									
(в русской транскрипции)	
																									
(в латинской транскрипции)	

Код страны регистрации (инкорпорации)				
Регистрационный номер в стране регистрации (инкорпорации)
																									
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или налог (если имеется)
																									
Адрес в стране регистрации (инкорпорации)
																									
(в русской транскрипции)	
																									
(в латинской транскрипции)	

Российская организация	Номер участника					
Полное наименование
																									
Сокращенное наименование (если имеется)

ИНН											КПП										

Код налогового органа по месту нахождения организации					
Адрес

																									

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(должность, Ф.И.О.2 руководителя организации (представителя организации)
	.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации)
			
(подпись)		(дата)	
Сведения о физических лицах, которые принимают участие в  
(наименование организации)
Номер участника					

1. Фамилия		2. Имя		
3. Отчество 2  

4. Пол		1 - мужской
2 - женский	

5. Дата рождения	“		”				г.	
6. Место рождения  

7. Гражданство		1 - гражданин Российской Федерации
2 - иностранный гражданин
3 - лицо без гражданства	

7.1. Для иностранного гражданина:	Код страны регистрации (инкорпорации)				
8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
8.1. Вид документа (код)  

8.1.1. Серия		8.1.2. Номер		
8.1.3. Наименование органа, выдавшего документ  

	8.1.4. Дата выдачи		
9. Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (пребывания) (заполняются в случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта):
9.1. Вид документа (код)		9.2. Регистрационный номер		
9.3. Дата выдачи документа  

9.4. Наименование органа, выдавшего документ  

10. Адрес места жительства (пребывания) на территории Российской Федерации:
		1 - место жительства
2 - место пребывания	
а) почтовый индекс  

б) код региона			
в) район  

г) город  

д) населенный пункт  

е) улица (проспект, переулок и т.д.)  

ж) дом		з) корпус (строение)		и) квартира		
11. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина  

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(должность, Ф.И.О.2 руководителя организации (представителя организации)
	.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации)
			
(подпись)		(дата)