|
____________________________________
(наименование газораспределительной организации)
____________________________________
(местонахождение, адрес организации)
ИНН/КПП ___________________________
____________________________________
р/с _________________________________
к/с _________________________________
____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
____________________________________
действующего от имени газораспределительной организации)
|
____________________________________
(для юридических лиц - полное наименование)
____________________________________
(номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц)
ИНН/КПП ___________________________
____________________________________
р/с _________________________________
к/с _________________________________
____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
____________________________________ действующего от имени юридического лица)
____________________________________
____________________________________
(адрес местонахождения заявителя и почтовый адрес)
_________________________
(подпись)
____________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - полное наименование
____________________________________
(номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр)
____________________________________
ИНН ________________________________
____________________________________
(адрес местожительства и почтовый адрес)
______________________
(подпись)
____________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица) серия, номер и дата выдачи паспорта или
____________________________________
иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации)
____________________________________
____________________________________
(адрес местожительства и почтовый адрес)
|