III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии

1. Количество аварий (инцидентов) на опасном производственном объекте

за последние 5 лет

2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю,

находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо

обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по

заявленному страхованию:

да нет

При ответе "да" приведите подробности _________________________________

___________________________________________________________________________

3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии на опасном объекте

___________ __________ ____________________________________________________

(серия) (номер) (наименование страховщика)

4. Дополнительные сведения ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения к заявлению:

Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении

сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и

обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении.

Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно

затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех

изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период

действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем,

что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им

информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного

страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении

имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным

обстоятельствам, влияющим на степень риска.

Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных

данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком

для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о

персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора

обязательного страхования и требований, установленных законодательством

Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания

страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования,

осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в

статистических целях и в целях проведения анализа.

Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с

персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной

категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также

их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации

об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного

объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.

Страхователь ______________________ (_____________________________________)

(личная подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

"__" ________________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

Выдан страховой полис обязательного страхования _______ _______________

(серия) (номер)

Особые отметки ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Страховщик ________________ ______________________________

(представитель страховщика) (личная подпись) (инициалы, фамилия

уполномоченного лица)

Адрес (место нахождения) ______________________________________________

___________________________________________________________________________

БИК

ИНН

КПП

ОКПО

"__" _____________ 20__ г.