Приложение. Решение об уточнении основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса страхователя

Приложение

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 13.02.2017 N 40

См. данную форму в MS-Word.

Решение

об уточнении основания, типа и принадлежности платежа,

отчетного (расчетного) периода или статуса страхователя

от __________ N ___________

В соответствии с пунктом 12 статьи 26.1 Федерального закона от 24 июля

1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа

страховщика)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа страховщика)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя (заместителя

руководителя) территориального органа страховщика)

РЕШИЛ:

на основании заявления страхователя, поступившего ________________________,

(число, месяц, год)

и акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам <*>

от ______________________________ N _______ произвести уточнение основания,

(дата подписания акта)

типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса

страхователя

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер страхователя ________________________

Код подчиненности ________________________

ИНН ________________________

КПП ________________________

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица _______________________:

1) Реквизиты платежного документа (поручения)

Наименование

документа _________ N ________ Дата _______ Статус страхователя _______

Наименование ИНН КПП

(Ф.И.О. страхователя) ___________ страхователя ________ страхователя ______

Дата списания денежных

средств со счета ИНН

страхователя _______________ получателя __________ КПП получателя _________

Основание

КБК <**> _______________ ОКТМО ____________ платежа ___________________

Дата зачисления

денежных средств на счет

Отчетный Федерального

(расчетный) период ______ Тип платежа ______ казначейства _____

2) Изменить на реквизиты платежного документа (поручения) <***>

ИНН КПП Статус

страхователя ___________ страхователя ___________ страхователя ____________

Отчетный

Основание (расчетный)

КБК <**> ___________ платежа ___________ период ____________

Тип платежа ___________

Руководитель (заместитель руководителя)

территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации

_______________ ___________________

(подпись) (расшифровка)

Место печати

территориального органа страховщика

"__" ___________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Заполняется в случае, если такая совместная сверка проводилась.

<**> Уточнению подлежит код бюджетной классификации (КБК), администрируемый Фондом социального страхования Российской Федерации в рамках бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации.

<***> Заполняются в зависимости от причины уточнения.