Приложение N 16. Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету

Приложение N 16

к Методическим указаниям ФОМС

См. данную форму в MS-Word.

УТВЕРЖДАЮ

Директор

________________________________

(наименование территориального

фонда обязательного медицинского

страхования по месту выдачи

полиса ОМС)

________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"___________________" 20__ года

АКТ N ______ "__" _____________ 20__ г.

о причинах, требующих дополнительного рассмотрения

по счету N ____ от __________________, полученному

от ________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской

помощи)

Мы, нижеподписавшиеся,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения

территориального фонда обязательного медицинского страхования по выдачи

получения полиса ОМС)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения

территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту

выдачи полиса ОМС)

на основании проведенного медико-экономического контроля реестра счета,

представленного

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования по месту оказания медицинской помощи)

составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют

следующие позиции реестра:

N позиции счета	Номер полиса обязательного медицинского страхования	Сумма по счету (руб.)	Сумма, не принятая к оплате (руб.)	Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1	2	3	4	5
	Итого:

Руководитель подразделения

территориального фонда _________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения

территориального фонда ________________________________

(подпись, расшифровка подписи)