Приложение N 2. Ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в качестве застрахованного лица)

Приложение N 2

к Методическим указаниям ФОМС

См. данную форму в MS-Word.

В ______________________________

(наименование территориального

фонда обязательного

медицинского страхования)

ХОДАТАЙСТВО

_____________________________________________

(наименование ходатайствующей организации)

о регистрации в качестве застрахованного лица

(об идентификации в качестве застрахованного лица)

Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть)

гражданина ____________________________ в качестве лица, застрахованного по

(Ф.И.О. или предполагаемые

Ф.И.О. <1>)

обязательному медицинскому страхованию.