Приложение N 17. Акт о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету

Приложение N 17

к Методическим указаниям ФОМС

См. данную форму в MS-Word.

УТВЕРЖДАЮ

Директор

______________________________________

(наименование территориального

фонда обязательного медицинского

страхования по месту оказания

медицинской помощи)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

"____________________" 20__ года

АКТ N ____ от__________________

о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету

___________________________________________________________

(наименование территориального фонда по месту выдачи

полиса ОМС)

по счету N ______ от _______

"__" _____________ 20__ г. N ______

Мы, нижеподписавшиеся,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения

территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту

оказания медицинской помощи)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения

территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту

оказания медицинской помощи)

на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения,

полученных от

__________________________________________________________________________,

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования по месту страхования)

составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению,

составляет:

N позиции счета	Номер полиса обязательного медицинского страхования	Сумма по счету (руб.)	Сумма, не принятая к оплате (руб.)	Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1	2	3	4	5
	Итого:

Руководитель подразделения

территориального фонда ________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения

территориального фонда ________________________________

(подпись, расшифровка подписи)