Приложение N 2. Справка об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими трудовыми обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом (Форма)

Наименование медицинской организации

____________________________________

____________________________________

Справка

об отсутствии у работников, которые в соответствии

со своими трудовыми обязанностями должны иметь доступ

к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным

в список I и таблицу I списка IV перечня наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, прекурсорам или культивируемым

наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией,

токсикоманией, хроническим алкоголизмом

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения ____________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _____________________

4. Заключение: выявлено отсутствие заболеваний наркоманией, токсикоманией,

хроническим алкоголизмом.

5. Дата выдачи ____________________________________________________________

6. Инициалы, фамилия, подпись и личная печать врача-специалиста,

проводившего медицинское обследование _____________________________________

___________________________________________________________________________

Печать медицинской организации