Блок 1

Блок 1.

1. Заявление _________________________________________________ (наименование заявления) __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________, выплатное дело N ______________, поданное в интересах гражданина его представителем ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; ___________________________________________________________________ наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) _____________________________________________________________, (способ подачи заявления) и документы, представленные с заявлением:
	N п/п	Наименование документа			Документы возвращены гражданину (представителю)
					дата возврата		подпись гражданина (представителя)




принял:
	Дата подачи заявления		Регистрационный номер заявления		Дата приема заявления

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для возобновления/восстановления выплаты (нужное подчеркнуть) ________________________________________________________________________, (вид пенсии) обязанность по представлению которых возложена на гражданина
	N п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)




Если указанные документы будут представлены не позднее ______________________, днем обращения за пенсией считается ___________________.
3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (представитель) вправе представить по собственной инициативе для возобновления/восстановления выплаты (нужное подчеркнуть) ________________________________________________________________________: (вид пенсии)
	N п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)



Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (представителем). 4. Документы, необходимые для ________________________________ (возобновления, восстановления) (указывается нужное) __________________________________________________________________, (вид пенсии) обязанность по представлению которых возложена на гражданина, должны быть представлены не позднее ____________. В случае непредставления документов в указанный срок заявление не подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации. 5. Для сведения. Положения, указанные в разделе 4 заявления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление, о которых предупрежден гражданин (представитель): "_____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________."
Должностное лицо территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
___________________________ (должность)				_____________ (подпись)		__________________________ (инициалы, фамилия)

Приложение N 15. Уведомление (Форма) Блок 2